В этиологии рака прямой кишки (РПК) можно с достоверностью назвать ряд факторов, способствующих развитию опухолей этой локализации. К ним относятся хронические сигмоидиты и проктиты, повторная травматизация, стриктуры, полипоз. Частота перехода полипов прямой кишки (rectum) в рак достигает 15%, а при множественном наследственном полипозе – 50-60%.
Патологическая анатомия
Макроскопически раковые опухоли прямой кишки представляются в виде бугристых разрастаний слизистой оболочки, которые легко кровоточат при незначительных повреждениях. Бывают экзофитные, эндофитные, инфильтрирующие и плоскостные формы РПК. Часто при циркулярном росте опухоли возникает стенозирование кишки, приводящее к развитию хронической обтурационной непроходимости.
В виде злокачественных папиллом встречаются раковые опухоли, развивающиеся из полипов. Наряду с прогрессирующим ростом опухоли типичен и параллельно идущий распад тканей, что приводит к образованию кратерообразных язв, окруженных опухолевым валом.
В зависимости от локализации опухоли выделяют 4 основные группы:
- ректосигмоидные опухоли;
- супраампулярные;
- ампулярные;
- аноперинеальные.
Микроскопически наиболее часто встречаются железистые формы рака – аденокарциномы, состоящие из кубовидного или цилиндрического эпителия, реже коллоидный рак, для которого характерно обилие слизи и значительно реже – плоскоклеточный, поражающий область анального отверстия и аноперинеальной зоны.
В редких случаях обнаруживается карциноид прямой кишки, характеризующийся более медленным и благоприятным течением.
Распространение РПК совершается путем лимфогенного и гематогенного метастазирования, а также путем распространения по смежности в окружающие ткани и имплантацией раковых клеток по брюшине.
Лимфогенные метастазы опухолей ректосигмоидного отдела и супраампулярной зоны обнаруживаются в верхних прямокишечных и парааортальных лимфоузлах. Метастазы из ампулярной зоны и всего среднего отдела rectum находятся в лимфоузлах клетчатки малого таза, вблизи rectum; опухоли же аноперинеального отдела rectum метастазируют в паховые лимфоузлы.
В 10-15% выявляются гематогенные метастазы, возникающие путем инвазии раковых клеток в венозную систему прямой кишки. Эти метастазы носят отдаленный характер и поражают следующие органы (в порядке частоты): печень, легкие, надпочечники, кости, почки, селезенка.
Прорастание РПК происходит в смежные органы – мочевой пузырь, мочеточники, влагалище и тело матки у женщин. Раковые опухоли верхней локализации могут, при нарушении целости серозного покрова, вызвать обсеменение брюшины и развитие «ракового перитонита».
Клиническая картина и диагностика
Развитие симптомов рака кишки происходит постепенно. Чаще всего болеют лица среднего и пожилого возраста (4-6-я декада жизни), несколько чаще мужчины (57 и 43% соответственно).
Наиболее постоянным симптомом является кровотечение, обычно незначительной интенсивности; нередко к крови примешивается слизь, а в более редких случаях и гной. Несколько позже возникают функциональные нарушения – чередование поносов с запорами, появление лентовидного кала. Появляются и болевые ощущения, а при опухолях низкой локализации – болезненные ложные позывы на стул.
При прогрессировании процесса отмечается потеря веса, гипохромная анемия с лейкоцитозом и ускорением реакции оседания эритроцитов. Лишь у 3% больных отмечают бессимптомное течение рака, а при опухолях высокой локализации первыми проявлениями опухоли может явиться обтурационная кишечная непроходимость.
При пальцевом исследовании удается обнаружить опухоли ампулярной и аноперинеальной зоны. Опухоли более высокой локализации обнаруживаются с помощью ректосигмоидоскопии. Ректоскопия дает возможность произвести биопсию для срочного гистологического исследования. Как пальцевое исследование, так и ректоскопия позволяют составить представление лишь о нижней границе опухоли, так как не всегда удается провести тубус ректоскопа через суженную часть кишки, пораженную опухолью. Для выяснения протяженности опухоли и состояния проходимости кишки производят рентгенологическое исследование – ирригоскопию с помощью бариевой клизмы.
Диагностика РПК не представляет особых затруднений. Несмотря на это, среди запущенных раковых опухолей РПК занимает одно из лидирующий мест. Наиболее частой врачебной ошибкой является установление диагноза геморроя без полного обследования больного. Каждый больной, обращающийся к врачу с жалобами на патологические выделения из прямой кишки или функциональные нарушения, должен быть полностью обследован (пальцевое и инструментальное обследование).
Дифференциальная диагностика должна проводиться между геморроем, полипозом, доброкачественными опухолями, эндометриозом, для которого характерны прямокишечные кровотечения во время месячных; при плоскоклеточных опухолях анальной области – туберкулезом, неспецифическими язвами, анальным зудом, кондиломатозом.
Лечение
Лечение РПК в основном оперативное. Отказ от операции допустим только при уверенности в неоперабельности процесса (III-IV стадии), наличии выраженных противопоказаний по состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем или при категорическом отказе больного.
Характер оперативного вмешательства зависит от локализации процесса, от степени распространенности его, а также от анатомических особенностей васкуляризации rectum.
- При опухолях ректосигмоидного отдела rectum возможно осуществление наиболее щадящей и физиологичной операции – одномоментной внутрибрюшинной резекции дистального отдела сигмовидной и начальной части rectum («передняя резекция»). Под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами производится нижняя срединная лапаротомия.
После тщательной ревизии и установления наличия подвижной опухоли без метастазов, расположенной не ниже 15-20 см от ануса, производится резекция кишки, отступая от верхнего края опухоли на 6-8 см, а от нижнего – на 3-4 см с восстановлением проходимости по типу конец в конец. Операция заканчивается зашиванием брюшной стенки наглухо после введения в полость брюшины антибиотиков. При благоприятном течении сохраняется нормальная эвакуация и замыкательная функция rectum.
- При опухолях «средней» локализации (наиболее частый вариант), расположенных на уровне 8-10 см над анальным отверстием, производится одномоментная комбинированная брюшно-анальная резекция rectum с протягиванием сигмовидной кишки и сохранением ануса.
- При раковых опухолях аноперинеальной зоны сохранение сфинктера не представляется возможным; в связи с чем методом выбора является брюшно-промежностная ампутация rectum вместе со сфинктером: центральный конец кишки выводится на брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода.
При запущенных формах рака предпринимаются паллиативные операции в сочетании с химиотерапией. Паллиативные операции заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку.
При развитии острой кишечной непроходимости на почве стенозирующей опухоли rectum производится срочная лапаротомия. Если опухоль представляется удалимой и отсутствуют метастазы, операция ограничивается наложением свища на слепую кишку (цекостомия) – I этап, с тем, чтобы после ликвидации явлений непроходимости произвести радикальную операцию (II этап). Если же опухоль оказывается неоперабельной, накладывается постоянный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку.
(5 оценок, среднее: 4,60 из 5)
Рак вызывают не продукты, не химия которую мы пользуем а малюсенькие микроорганизмы типа — хламидии, трихомонады, кандиды микоплазма и прочая дрянь на которую никто не обращает внимания.
Поймал трихомонаду — лечись самЮ, лечи жену, детей, ибо она возвратна. и не ходи по бабам впредь. то же могу сказать и женской половине человечества — основной разносчик этакой заразы. Только первичный трихомониоз вызывает неприятные выделения и запах. потом все уляжется и человек остается вечным носителем этой болезни. Трихомонады оченб любят поселяться в суставных сумках, создавая колонии. На борьбу с ними у молодого организма еще хватает сил, но перевалив 45-летний рубеж, человек начинает ходиь с палочкой — суставы болят а врачи ставят диагноз — остеопороз.