Рак пищевода относится к числу весьма распространенных заболеваний и по частоте занимает четвертое место среди прочих раковых опухолей. Первое принадлежит раку желудка; второе – раку матки и третье – раку молочной железы. Рак пищевода является причиной дисфагии чаще, чем другие заболевания этой части ЖКТ – кардиоспазма, дивертикул, рубцовых сужений и пр.
Данный вид онкологии чаще поражает мужчин, чем женщин (72% и 28% соответственно), наиболее часто он встречается в пожилом возрасте (50-60 лет). Описаны единичные случаи возникновения рака пищевода в молодом и даже юношеском возрасте. Среди болеющих огромное большинство курильщиков и любителей горячей, острой и пряной пищи. В ряде южных и восточных стран эта локализация особенно часта.
Патологическая анатомия
Как правило, этот вид опухоли относится к группе плоскоклеточных раковых, имеющих наклонность к ороговению. Значительно реже встречаются цилиндроклеточные формы (аденокарцинома), и то лишь в области перехода пищевода в кардию. В последнем случае рост образования идет за счет эпителия желудка, и такие опухоли следует считать первичным раком кардии, а не пищевода.
Следует различать экзофитные (узловатые), эндофитные (язвенные) и инфильтрирующие (диффузные) формы рака. Рак кардии обычно бывает экзофитным, в виде бугристых разрастаний, охватывающих кардиальный отдел желудка и нижнюю треть пищевода. Рак пищевода имеет склонность к распространению по самому органу в виде тяжей протяженностью 5-10 см.
Чаще всего поражается средняя треть пищевода, на втором месте – нижняя и на третьем – верхняя.
Метастазы возникают в регионарных лимфоузлах. Лимфатическая система пищевода сложна – различным уровням органа соответствуют определенные группы регионарных узлов: шейные, верхние медиастинальные, перибронхиальные, периэзофагеальные и паракардиальные.
Локализация
- При локализации раковой опухоли в шейном отделе пищевода поражаются глубокие шейные или верхние медиастинальные лимфатические узлы;
- при раке средней трети – перибронхиальные;
- при раке нижней трети – параэзофагеальные;
- при раке кардии – паракардиальные лимфоузлы заднего средостения, зоны солнечного сплетения и надпочечников.
Отдаленные метастазы возникают реже, чем при раке других локализаций. Нередко больные погибают от истощения раньше, чем возникает гематогенная диссеминация опухоли.
Рак пищевода может прорастать в смежные органы – плевру, трахею, аорту, диафрагму. При прорастании его в трахею возможно образование трахеоэзофагеальных свищей.
Продолжительность жизни при раке пищевода измеряется 8-19 месяцами от начала заболевания.
Клиническая картина
Заболевание развивается постепенно и не имеет строго специфических признаков. Наиболее ранним и типичным признаком является дисфагия, которая вначале проявляется незначительными непостоянными неприятными ощущениями при глотании – «прилипание пищевого комочка». Обычно эти явления возникают на почве спазма, развивающегося в зоне опухоли. Впоследствии с ростом опухоли образуется сужение, создающее препятствие вначале для грубой пищи, а затем и жидкой. В последней фазе заболевания наступает полная непроходимость пищевода.
Дисфагия при раке пищевода отмечена в 85% случаев. При раке нижнего отдела пищевода наблюдается регургитация. Наряду с возникновением дисфагии отмечается возникновение болей. Боли, появляющиеся только при прохождении пищи, связаны с травматизацией опухоли, постоянные боли – с прорастанием опухоли в окружающие ткани; боли могут иррадиировать в область сердца, чем симулируют стенокардию. При значительном сужении просвета пищевода, особенно в верхнем его отделе, бывает обильное слюнотечение.
Прорастание раковой опухоли в окружающие ткани вызывает появление ряда типичных симптомов:
- осиплость голоса свидетельствует о прорастании в возвратный нерв;
- появление синдрома Горнера (сужение зрачка, опущение века, западение глазного яблока) – о прорастании в шейный ствол симпатического нерва;
- поперхивание при питье и приеме пищи – о прорастании в трахею.
Прорастание рака пищевода в трахею может закончиться образованием трахеоэзофагеального свища, осложняющегося, как правило, развитием аспирационной абсцедирующей пневмонии.
При значительной степени сужения типична рвота, появляющаяся сразу после приема пищи. В рвотных массах – непереваренная пища, иногда с примесью тканевого распада. Возможна примесь крови. Иногда появление кровавой рвоты служит одним из первых проявлений заболевания.
Общим симптомом является прогрессирующее истощение. Аппетит нарушен меньше, чем при раке желудка. В связи с распадом опухоли возможно появление «светлых промежутков», когда улучшается проходимость пищевода и больные даже начинают поправляться. Однако вслед за этим следует быстрый рост опухоли.
Диагностика
Ранняя диагностика весьма затруднительна. Каждый пожилой человек, испытывающий какие-либо расстройства акта глотания, должен расцениваться как подозрительный в отношении рака пищевода. Физикальное исследование не выявляет никаких специфических симптомов. Наиболее ценные данные дают рентгеноскопия и эзофагоскопия.
При рентгеноскопии выявляется характерная задержка бария над опухолью. В месте прохождения через суженный участок образуется дефект наполнения с неровными зазубренными краями. Вспомогательным методом исследования является пневмомедиастинография. Рентгеновская картина обычно достаточно типична.
В сомнительных случаях должна использоваться эзофагоскопия, которая обнаруживает наличие бугристого разрастания на слизистой пищевода, легко кровоточащего при дотрагивании. Эзофагоскопию можно сочетать с биопсией. При положительных данных биопсии следует ускорить производство операции, так как травматизация опухоли ускоряет рост последней.
Пакеты лимфатических узлов в надключичных ямках или другие отдаленные метастазы свидетельствуют об неоперабельной опухоли.
Рак пищевода следует дифференцировать от воспалительных заболеваний (эзофагит), рубцовых сужений, дивертикулёза, кардиоспазма, инородных тел, варикозного расширения вен пищевода и заболеваний органов, окружающих пищевод (аневризма аорты, опухоли средостения).
Лечение
Радикальное излечение рака пищевода возможно только хирургическим путем. Показанием к радикальной операции при раке пищевода и кардии служит наличие установленной опухоли при отсутствии видимых отдаленных метастазов или признаков прорастания опухоли в смежные органы.
При решении вопроса об операции должно быть учтено функциональное состояние легких и сердечно-сосудистой системы. Необходимо произвести спирометрию, пробу Штанге, электрокардиографию, функциональные почечные и печеночные пробы.
Противопоказания:
- отдаленные метастазы или прорастание опухоли;
- расстройство коронарного кровообращения;
- декомпенсация сердечной деятельности;
- выраженная эмфизема, пневмосклероз, двусторонний туберкулез легких;
- гипертоническая болезнь III-IV стадии;
- почечная и печеночная недостаточность.
Возраст больного и исхудание не являются прямым противопоказанием.
При неоперабельном раке пищевода приходится прибегать к паллиативным операциям. К таковым относятся гастростомия и наложение обходных анастомозов при неоперабельном раке нижней трети пищевода – эзофагофундостомия. Паллиативные операции продлевают жизнь больному до 1-2 лет.
Лучевое лечение рака пищевода показано при неоперабельных опухолях или наличии метастазов. Многопольное облучение (метод Диллона) позволяет подвести высокую очаговую дозу с большого количества мелких полей.
(6 оценок, среднее: 4,33 из 5)
