Тромбоэмболия легочной артерии – опасное для жизни состояние

Тромбоэмболией называют перенос с током крови по кровеносной системе тромбов, которые могут застревать в просвете сосудов и вызывать их закупорку. Тромбоэмболия легочной артерии возникает, если блокируется одна из ветвей. После перемещения в легкие большие тромбы или их частички могут попасть в области разветвления основной легочной артерии или ее долевые ветви, вызывая гемодинамические расстройства. В большинстве случаев заболевание обусловлено сгустками крови, которые попадают в легкие из ног, органов таза, почек, реже верхних конечностей, правых отделов сердца (при тромбозе глубоких вен).

Тромбоэмболия легочной артерии рисунок

На рисунке изображена тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии – это состояние, которое развивается в тесной связи с венозным тромбозом и заключается в нарушении проходимости различных ветвей легочной артерии из-за перемещения тромбов в малый круг кровообращения.

Легочная эмболия – это серьезное и угрожающее жизни состояние, треть пациентов с не диагностированной и не леченой эмболией погибают. В течение первых часов умирает 10 % пациентов. Тромбоэмболия классифицируется как массивная, если поражено более половины легочных сосудов, наблюдается кардиогенный шок и гипотония; небольшие тромбы, как правило, вызывают окклюзии небольших сосудов на периферии легких, поражение мелких ветвей наблюдается в 30 % случаев заболевания. Смертность пациентов с массивной тромбоэмболией составляет от 30 до 60 %. Но своевременно начатое лечение может значительно снизить риск смерти. Тромбоэмболия не самостоятельное заболевание, а осложнение основного – венозного тромбоза. В нормальных условиях в венозной системе микротромбы формируются и лизируются непрерывно.

Причины, патогенез

Патогенез включает три основных этапа, которые предрасполагают пациента к тромбообразованию: повреждения эндотелия стенок кровеносных сосудов, замедление тока крови, изменения свойств крови, которые повышают ее свертываемость (гиперкоагуляция крови).

Причины данного состояния многофакторные и не всегда очевидны. В медицинской литературе описывают следующие факторы:

  • Застой венозной крови;
  • Малоподвижность;
  • Хирургическая операция или травма;
  • Беременность;
  • Прием оральных контрацептивов и заместительная терапия эстрогенами;
  • Злокачественные процессы (рак);
  • Наследственные факторы (дефицит антитромбина ІІІ, дефицит протеина С, дефицит протеина S, аномалия активатора плазминогена и др.);
  • Сопутствующие заболевания (болезнь Бехчета, инфаркт миокарда, полицитемия и др.).

Хирургические и случайные травмы предрасполагают к венозной тромбоэмболии легочной артерии, активизируя факторы свертывания крови и вызывая неподвижность пациентов. Эмболия легочной артерии является причиной более 10 % случаев всех смертей в период после проведения операции (наибольший риск представляют тазовые операции, операции на позвоночнике, хирургические ампутации ног). Предрасполагающими факторами являются сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, курение, лишний вес, длительные перелеты более 4 часов.

Симптомы

Симптомы эмболии могут значительно варьироваться и по-разному сочетаться в зависимости от размера тромба, от локализации и количества закупоренных легочных сосудов, от того, насколько повреждено легкое. Общее состояние здоровья пациента, а именно: наличие или отсутствие сопутствующих патологий легких или сердечно-сосудистых заболеваний, также определяет манифестные симптомы. Самыми распространенными признаками являются:

  • Нарушение дыхания: одышка, учащение дыхания. Данные нарушения появляются внезапно и ухудшаются при нагрузке.
  • Боль в грудной клетке. По интенсивности может имитировать сердечный приступ, не уменьшается после отдыха.
  • Кашель (может отделяться слизистая или кровянистая мокрота).

Могут наблюдаться ускоренное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, чрезмерная потливость, лихорадка, цианоз, головокружение, падение артериального давления, отек и/или боль в ноге или ногах при тромбозе вен нижних конечностей, судороги. Неотложная помощь нужна пациентам, у которых наблюдаются необъяснимая одышка, сильная боль в грудной клетке и кашель с кровью. У некоторых пациентов с легочной эмболией отсутствуют очевидные симптомы. При подозрении на тромбоэмболию больной подлежит экстренной госпитализации.

Диагностика

Для постановки диагноза имеет значение определение клинической вероятности заболевания, выделение пациентов высокого и невысокого риска тромбоэмболии. История болезни, ее тщательный анализ (послеоперационный период, неподвижность, тромбоз вен), сопоставление с клиническими симптомами позволяют установить причину состояния.

Для подтверждения или исключения диагноза проводятся диагностические тесты. Обычные лабораторные анализы не специфичны в данном случае и не помогают поставить диагноз. При подозрении обычно проводят такие лабораторные тесты: определение D-димеров в крови, значения тропонина крови, уровень ишемия-модифицированного альбумина, анализ газов артериальной крови и др.

Современная диагностика основывается и на применении методов визуализации: рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиографии, чреспищеводной эхокардиографии, дуплексного сканирования для выявления тромбоза глубоких вен в любом месте, ангиографии легочных артерий, компьютерной томографической ангиографии, МРТ.

Лечение

Своевременное лечение помогает предотвратить серьезные осложнения или смертельный исход. Медикаментозное лечение нацелено на предотвращение увеличения размеров существующего тромба и ингибирование дальнейшего тромбообразования.

Немедленная терапия антикоагулянтами назначается для пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочной артерии еще на этапе диагностики. Данные препараты не лизируют тромбы, но предупреждают формирование новых сгустков, что помогает организму человека самостоятельно растворить незначительные тромбы. Наиболее часто используемым антикоагулянтом является гепарин, который вводится внутривенно или подкожно. По данным медицинской статистики, антикоагулянтная терапия гепарином снижает уровень смертности с 30 % до менее чем 10 %. Гепарин усиливает активность антитромбина III, предотвращает превращение фибриногена в фибрин, из которого главным образом состоят тромбы.

Терапия гепарином в среднем длится 7 – 10 дней с последующим переходом на использование антикоагулянтов непрямого действия (например, варфарина). Действие варфарина основывается на предотвращении синтеза в печени витамин К-зависимых факторов свертываемости крови. Антикоагулянты непрямого действия принимаются перорально, курс лечения составляет 2 – 6 месяцев. Долгосрочный прием антикоагулянтов показан для больных с необратимыми факторами риска рецидива тромбоза глубоких вен и с рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии. Все препараты, влияющие на свертываемость крови, имеют побочные эффекты, среди которых кровотечение является самым распространенным. Терапия антикоагулянтами важна, но не гарантирует успешного исхода.

Решение о применении тромболитической терапии основывается на оценке степени тяжести заболевания, прогноза состояния и риска кровотечения. Тромболитические препараты могут вызвать внезапное и сильное кровотечение, поэтому, как правило, они применяются только у пациентов с нестабильной гемодинамикой при тромбоэмболии высокого риска. Данная терапия является альтернативой хирургической эмболэктомии для лечения таких пациентов. Тромболитическая терапия используется при лечении пациентов с острой тромбоэмболией, осложненной гипотонией (систолическое артериальное давление падает ниже 90 мм рт. ст.), у которых отсутствует высокий риск кровотечения. В порядке исключения тромболитики могут применяться у пациентов при отсутствии гипотонии и с низким риском кровотечения в случае, если клиническая картина болезни после начала антикоагулянтной терапии предполагает высокий риск развития гипотензии.

В настоящее время при эмболии используют три фибринолитические схемы, которые включают:

  • две формы рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) – алтеплазу и ретеплазу;
  • урокиназу;
  • стрептокиназу.

Стрептокиназа является наименее желательным из всех тромболитиков, поскольку развитие антигенных проблем и других побочных реакций в большом количестве случаев заставляет прекратить данную терапию. Поздние осложнения могут включать в себя пурпуру, респираторный дистресс-синдром, сывороточную болезнь, острый полирадикулит, васкулит, нарушение функции почек и печени.

Для пациентов с массивной тромбоэмболией, которым противопоказано проведение тромболизиса или которые остаются нестабильными после получения тромболитической терапии, показано хирургическое лечение. Используют такие хирургические методы: чрескожная эмболэктомия с помощью катетера, фрагментация тромба и хирургическая эмболэктомия через срединную стернотомию.

Тромбоэмболия вызывает различные негативные последствия, развитие которых трудно предотвратить. Среди них можно отметить следующие: предсердные или желудочковые аритмии, тяжелую гипоксемию, плевральный выпот, тромбофлебиты, тромбоцитопению, индуцированную гепарином. В четверти случаев развивается инфаркт легкого, инкубационный период которого составляет от 1 до 7 суток после нарушения проходимости легочной артерии. В результате этого нарушается обеспечение кислородом всех частей тела. Также эмболия приводит к легочной гипертензии – состоянию, при котором артериальное давление в легких и в правых отделах сердца слишком высоко, что вызывает правожелудочковую недостаточность.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии фото

Лечение тромбоэмболии легочной артерии стоит доверять только специалистам

Прогноз заболевания серьезный. Приблизительно у 30 % пациентов случаются рецидивы. Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии развивается в результате рецидива проксимального тромбоза вен. Также факторами риска повторной тромбоэмболии являются наследственный дефицит антитромбина ІІІ, протеинов C и S, беременность, прием пероральных комбинированных контрацептивов. Для уменьшения низкого риска повторной тромбоэмболии рекомендуют физические нагрузки, в первую очередь ходьбу, разминки для ног при необходимости долго сидеть. При умеренном и высоком риске применяют постоянную антикоагулянтную терапию.

Профилактика

Профилактика формирования кровяных сгустков в глубоких венах ног помогает предотвратить легочную тромбоэмболию. Для этого применяются следующие меры:

  • Антикоагулянты прямого и непрямого действия, которые часто применяются у пациентов в до и послеоперационный период, при сердечном приступе, инсульте или осложнениях рака для снижения риска тромбообразования;
  • Компрессионные чулки, эластичные бинты. Это безопасный, простой и недорогой способ поддержать эффективный ток крови по венам;
  • Пневматическая компрессия ног для улучшения тока крови;
  • Физическая активность. Движение как можно скорее после операции может помочь предотвратить тромбоэмболию и ускорить восстановление в целом. При сидячем образе жизни показана лечебная гимнастика, упражнения для ног;
  • Лечение варикозного расширения вен на любом этапе.

При рецидивирующем тромбозе вен ног или малого таза могут применяться кава-фильтры на нижней полой вене для предотвращения попадания тромбов из вен в правые отделы сердца. Однако рекомендации по установке таких «ловушек» достаточно осторожны, поскольку отсутствуют широкие доказательные данные, определяющие соотношение риск/польза при их применении.


Полезная информация?

Поделитесь ей с друзьями и они обязательно поделятся чем-то интересным и полезным с Вами! Это очень легко и быстро, просто нажмите кнопку сервиса, которым чаще всего пользуетесь: